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I give my permission for Family SOUP to contact me.
I understand that I may revoke this consent at any time.

Yo doy mi permiso para que Family SOUP se comunique conmigo.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento a cualquier momento.

Parent/Guardian Name--------Nombre del Padre/Guardián

First Name *

Last Name *

Relationship to Child--------Relación al Niño/a

Child's Date of Birth--------Fecha de Nacimiento del Niño/a

Month

Day

Year

Parent/Guardian Concern--------Preocupación de los Padres/Guardián

County of Residence (Note: Family SOUP serves Yuba, Sutter, and Colusa County residents.)--------Condado de Residencia (Nota: Family SOUP sirve a los residentes de los condados de Yuba, Sutter y Colusa.)

Phone Number--------Número de Teléfono y Número de código del área

E-mail--------Correo electrónico

kmrm5ywtm81a

Date--------Fecha

Month

Day

Year